糖尿病血管病变

 
      糖尿病是血管病的独立危险因素之一在血管病变的发生中具有重要作用。糖尿病血管病变具有高致残、高致死和高医疗花费的特征，是当前世界各国共同面对的公共健康问题。最新调查显示，近10年来中国糖尿病患病率增加了近2倍。2010年中国糖尿病流行病学研究显示，我国20岁以上的成人糖尿病患病率为11.6%，患病总人数高达9240万，高居世界第一位。同时，糖尿病血管病变的发生率也随着糖尿病患者的增多而迅速升高。
一、糖尿病血管病变分类
      糖尿病血管病变可分两大类:大血管病变和微血管病变，可以引起多种并发症，包括心脑血管意外、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经性病变、糖尿病皮肤病变等。
二、糖尿病血管病变的病理学特点
      糖尿病血管病变以冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉、视网膜血管病变最最为常见，其基本病理变化是动脉粥样硬化厚、糖原沉积、脂肪样化、微血管基底膜增和透明样变性。
（一）糖尿病大血管病变病理学特点
      糖尿病大血管病变的病理学特点与非糖尿病导致的大血管病变相似，主要病理变化均为动脉内膜粥样硬化和纤维化，动脉中层变性、纤维化和钙化。主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉、肢动脉等， 特别在动脉分叉开口处病变最为严重，其原因可能是由于血流在分叉处形成漩涡，冲击内皮造成损伤，是引起病理改变的起始部位。
      糖尿病大血管病变主要病理改变为大中动脉的粥样硬化。早期局限于动脉内膜，形成1 ~ 2mm大小的黄白色脂点、或长度可达数厘米的黄色脂肪条纹，并逐渐形成大小不一的向血管腔内凸出的脂质斑块。这些条状或点状内皮损伤逐渐融合，脂质斑块内含有大量单核巨噬细胞、胆固醇、胆固醇脂、甘油三酯、磷脂、糖蛋白钙盐等沉积，伴细胞碎片、平滑肌细胞及弹力纤维细，胞的增生，血管外膜可发生纤维化、钙化，动脉壁中层钙化，血管内膜明显增厚，内膜纤维增生，致使管腔狭窄。粥样硬化斑块表面可形成纤维帽。在一定诱因下，部分不稳定斑块可发生破裂，其内容物释放，造成局部出血、血栓形成，造成动脉粥样硬化性闭塞。
      糖尿病大血管病变与非糖尿病患者大血管病变在病理上极为相似，很难区分。其主要区别为：糖尿病大血管病往往有长期糖尿病病史；糖尿病患者心血管病变常较非糖尿病患者进展快；有较多糖原染色( PAS )阳性的糖蛋白沉积伴有微血管病变；心肌内常有灶性坏死等典型糖尿病性心肌病变。
（二）糖尿病微血管病变病理学特点
      糖尿病微血管病变不同于非糖尿病血管的病理学改变，是糖尿病的特异性病理改变。糖尿病微血管病变最常见于肾、心肌、视网膜、神经、皮肤等组织，主要特征是基底膜增厚并有透明样物质沉积。糖尿病微血管病变的基本病理改变是糖原染色阳性物质沉积于微血管内皮下，引起毛细血管基底膜增厚，而弹力内膜一般完整，毛细血管周围单核巨噬细胞数目明显增多。微血管病变所致毛细血管基底膜增厚，进而导致糖尿病肾、心肌、视网膜和神经等病变。临床上常以糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经系统病变作为反映糖尿病微血管病变的标志。
      微血管病变形成过程主要表现为微循环障碍，血管内皮受损，血管基底膜增厚，血黏稠度增高，红细胞和血小板黏附和聚集，产生微血栓和微血管闭塞。
      糖尿病微血管病变是糖尿病全身性病变，可以造成广泛的危害:( 1 )糖尿病肾病；( 2 )糖尿病视网膜病变；(3)神经病变；（4）心脏的微血管病变；（5）皮肤；（6）其他，如糖尿病的微循环改变还可以累及皮下组织、骨骼肌等多种组织和器官。
三、糖尿病血管病变的病理生理学特点及分子生物学机制
      糖尿病血管病变的发病机制目前尚未完全阐明，主要是由糖尿病患者体内糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱所诱发的一系列病理生理变化造成，可能存在多种分子生物学机制，包括高血糖损伤、脂代谢异常、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、氧化应激、炎症、晚期糖基化终末产物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血小板及凝血和纤溶过程异常、内皮功能紊乱与血管壁平滑肌细胞异常增殖和迁移、细胞外基质转换异常和激素异常等多种因素。各种信号和机制可以相互促进或相互制约，影响糖尿病血管病变的发生和进展(图1 )。  
      糖尿病血管病变作为糖尿病患者最主要的并发症，具有较高的致残和致死率。依据糖尿病血管病变的分子生物学机制和病理生理学改变，平稳降糖，合理调脂，平稳降压，采用抗炎、抗氧化、抗凝等治疗，稳定并缓解糖尿病大血管和微血管病变，预防和治疗心血管事件。总之，对糖尿病血管病变机制和防治的探讨及研究，是--项长期而系统的工作，任重而道远。