血管再狭窄

      经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）自应用以来已成为临床治疗缺血性心脏病的主要手段。PCI可以恢复患者缺血部位的血运，改善心肌缺血状态，提高心脏功能，显著降低心血管事件的发生率。然而，无论是球囊，还是支架的置入，都存在一定的弊端，最为突出的是部分患者时候中远期出现血管再狭窄。血管再狭窄的主要病理特征为血管中膜平滑肌细胞增殖，向内膜迁移，合成分泌大量细胞外机制（extracellular，ECM），内膜增生等。但是到目前为止，PCI术后血管再狭窄的发生机制尚不完全明确。本研究将着重从病理过程，危险因素，防治原则等方面，结合经典概念及最新研究进展，从多角度阐述血管再狭窄的发生机制。
一、血管再狭窄的概念及分类
      EMORY标准定义：PCI术后即刻获得管腔晚期丢失，致使其管腔直径减少50%以上。丢失PCI术后再狭窄通常通过组织学检查，血管造影，以及临床表现三方面来综合判断，所以再狭窄的概念可分为三类：组织学再狭窄，造影再狭窄，临床再狭窄。根据Mehran在1999年提出的方法，支架再狭窄（in-stent restenosis,ISR）分为四个亚型：局限型ISR、弥漫型ISR、弥漫增生型ISR、完全闭塞型ISR。
二、血管再狭窄的病理过程及机制
      根据发生机制，血管再狭窄的病理过程包括五个阶段：①血栓形成阶段；②炎症反应阶段；③VSMC增殖阶段；④ECM形成阶段；⑤血管重塑阶段。
三、血管再狭窄的实验动物模型
      （一）大鼠颈动脉模型：该模型可用于研究抗增殖效应，但是该模型有管腔血栓形成且内膜增生较少，未能真是反应人体反应，临床相关性较差。（二）高胆固醇兔髂动脉模型（球囊拉伤法）：首先建立动脉粥样硬化模型，然后建立再狭窄模型，可以用于血栓与再狭窄关系的研究。（三）小型猪冠状动脉再狭窄模型：小型猪冠状动脉特点，血流动力学参数，血小板特性及血管修复反应与人类相似；而且该模型影像学评价最为直观和方便。
四、血管再狭窄发生的临床危险因素
      年龄，性别，吸烟，饮酒，高血压，糖尿病，血管再狭窄史，病变局部特征与血管再狭窄。
五、影响血管再狭窄形成的遗传因素
      血管再狭窄是个多因素参与的复杂过程。近年来分子流行病学调查显示，部分血管再狭窄患者具有明显的遗传倾向，提示遗传因素是独立于传统的临床变量之外心的再狭窄危险之一。遗传因素对血管再狭窄的影响主要体现在两方面，及某些蛋白的基因多态性与关键基因的表现遗传修饰。
（一）基因多态性与血管再狭窄
      基因多态性（gene polymorphism）是指基因内含子或调节序列区域碱基的改变。大量研究表明，遗传因素在部分患者再狭窄的过程中由中药作用，一些编码再狭窄相关蛋白的基因多态性可能与再狭窄密切相关主要分为血管紧张素转换酶（angiotensincoverting enzyme, ACE）基因多态性，内皮型一氧化氮合酶（endothelial oxide synthase,eNOS）基因多态性，载脂蛋白基因多态性，血红素加氧酶（hemet oxygenase,HO）基因多态性，ICAM1基因多态性，IL6基因多态性和雌激素受体α基因多态性。
（二）表观遗传学与血管再狭窄
      表观遗传学（epigenetics）是研究表观遗传变异的遗传学分支学科，与其遗传学（genetics）是相对应的概念。基因组含有两类遗传信息：一类是传统意义上的遗传信息，即DNA序列所提供的遗传信息；另一类是表观遗传学信息，它提供了何时，何地，以何种方式去应用遗传信息的指令。
六、血管再狭窄的防治原则
      （一）药物防治：西罗莫司，阿司匹林，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂，降脂药和钙通道阻滞药。（二）手术治疗：动脉旁路移植术和介入微创技术。（三）基因治疗：抗血栓或促纤溶基因；生长因子，转录因子，原癌基因，细胞周期基因和凋亡抑制基因；抑癌基因，促凋亡基因和细胞毒性基因；血管活性因子。（四）干细胞治疗：骨髓源肝细胞具有高度的造血和生成血管的潜能，经适当的诱导可以分为内皮细胞，血细胞，心肌细胞等。