动脉瘤

      动脉瘤词源于希腊语aneurysma，意为扩张。一般将直径达到正常毗邻动脉段15倍以上的永久性局限性动脉扩张病变定义为主动脉瘤。主动脉瘤是一种严重威胁人类健康的疾病，瘤体一旦破裂病死率甚至高达90%，目前临床除了手术，缺乏有效的治疗方法。
      主动脉瘤根据病因可分为以下几类：①非特异性(或称退化性)动脉瘤，无特异性病因，最常发于高龄合并动脉粥样硬化者的腹主动脉，即通常所谓的动脉粥样硬化性动脉瘤。②原发性结缔组织异常相关性动脉瘤，最多见于马方综合征( Marfan syndrome )，是由15号染色体上的微纤维蛋白-1基因的变异引起，临床表现主要为近端主动脉扩张、夹层动脉瘤、眼晶状体脱位、硬脊膜膨出。③全身性异常混杂因素相关性动脉瘤，如局灶性中膜发育不良结节性硬化等。④机械因素(血流动力学相关性)动脉瘤，主要发生于动脉狭窄远端，由于动脉侧整压力、异常明切应力及震颤增强而扩张成瘤。其余脉瘤、感染性动脉瘤和妊娠相关性动脉的还分为假性动脉瘤、动脉炎性病变瘤等。
一、胸主动脉瘤
      胸主动脉瘤( thoracic aortic aneurysm, TAA )以往一直被认为是血管退行性病变，1991年,原纤蛋白1 ( firillin1 )突变被发现是导致马方综合征的主要原因，这个发现大大推动了对胸主动脉瘤机制的认识。
（一）胸主动脉瘤主要病理特征
      胸主动脉瘤是从主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉至膈水平的主动脉瘤。当病变主动脉部位横截面直径扩张至正常值(升主动脉平均直径3cm,主动脉弓2.5~ 3.5cm,降主动脉2.3~3cm )的1.5倍时可诊断为TAA。通常TAA发生在一一处或多处主动脉段。60%的TAA发生在主动脉根部、升主动脉或主动脉弓，40%发生在降主动脉，其中有10%发生胸腹主动脉瘤。不同部位的TAA病因学、病史及治疗都有所差异。胸主动脉瘤常见病因包括某些结缔组织综合征如马方综合征、家族遗传性或先天性二叶式主动脉瓣( biscupid aortic valve )畸形、Turner综合征、动脉粥样硬化、梅毒、主动脉动脉炎等。升主动脉瘤经常由于血管囊性中层退化，例如血管平滑肌细胞缺失和弹力纤维退化导致。中膜退化致使主动脉壁抗压能力减弱，继而导致主动脉扩张和动脉瘤形成。当动脉瘤发生在主动脉根部，解剖学发现主动脉瓣环扩张。囊性中层变性常随着年龄增长而出现，但高血压可以加速这个疾病过程。
（二）胸主动脉瘤主要病理生理机制
      胸主动脉瘤的病理生理机制主要有：（1）管壁结构和功能异常；（2）机械力增加；（3）氧化应激和炎症增强；（4）TGFβ信号受损；（5）机制降解和MMP激活；（6）肾素-血管紧张素（RAS）系统异常。
二、腹主动脉瘤
      腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm，AAA )的发生率显著高于胸主动脉瘤，在老年男性中尤为多见。动脉粥样硬化、吸烟、遗传因素系统的异常等与腹主动脉瘤的发生相关，RAS系统的异常激活，炎症免疫反应，脂质介质、基质合成与水解的动态变化等均参与其中。
（一）腹主动脉瘤主要病理特征
      腹主动脉瘤在动脉瘤中最常见、最危险，97%位于肾下动脉。AAA经常定义为腹主动脉扩张，直径超过30mm。腹主动脉瘤的临床典型表现为腹部搏动性包块、血栓形成与栓塞及瘤体破裂。腹主动脉瘤与主动脉破裂的增加危险性和心肌梗死、脑卒中及下肢局部贫I血等其他心血管事件相关。腹主动脉瘤影响65岁以上的5%~7%的男性和1%的女性，在血脂异常和高血压的吸烟者中更为常见。腹主动脉发生通常是主动脉细胞外基质破坏和恢复过程失衡的结果。腹主动脉瘤活检的组织学检查显示主动脉正常层状结构被破坏，局部炎症细胞浸润，包括T/B淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞和浆细胞。动物模型表明腹主动脉瘤是一个血管壁重塑的过程，伴随着新生血管生成、炎症细胞浸润、内皮功能障碍、凋亡、血管平滑肌细胞的缺失以及弹力板的破坏。
（二）腹主动脉瘤主要病理生理机制
      腹主动脉瘤主要病理生理机制有：（1）肾素-血管紧张素（RAS）系统；（2）金属蛋白酶；（3）炎症免疫；（4）外膜反应；（5）脂质介质。
      主动脉瘤大多无症状， 当瘤体不断增大，甚至破装，加以其特殊的解剖毗邻关系，其临床表者可自己发现腹部有搏动性肿块，少数患者有脐周或中上腹部、腰背部疼痛，但疼痛表现多样,不具备特异性，临床上常可导致误诊及病情的急剧恶化。当主动脉瘤发展到一定程度即可发生难以避免的破裂并发症，引起难以控制的大出血致患者死亡。突发的剧烈疼痛往往是主动脉瘤破裂或扩张的特征性表现。
      早期诊断、早期治疗是减少主动脉瘤致死率的关键。但动脉瘤患者早期临床症状不明显,常被忽略，也缺乏敏感有效的生化指标进行早期预警。目前早期诊断的方法主要是B超，辅以CT磁共振及动脉造影等检查确诊。治疗主动脉瘤最常见的方法是外科手术：开放手术(动脉瘤切除、人工血管置管)和腔内修复术。对已发生破裂的主动脉相或未破裂但直径增大至一一定程度或增长速率较快的主动脉瘤，即具有手术干预的指征。但手术治疗缺点很多，譬如风险大，费用高，不能治本，难以普及。对于小动脉瘤，即瘤体直径小于5.5cm时，瘤体破裂的风险小于手术风险，一般采取非手术的保守治疗。虽然目前也有少量药物如多西环素(强力霉素)、罗红霉素等抗生素，他汀类药物，β-受体阻断剂等应用于小规模临床试验治疗主动脉瘤，但缺乏明确的大规模随机对照研究数据支持。因此寻找主动脉瘤的防治方法成为目前心血管研究个重点和热点。